FORM SURVEI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

 

FORM SURVEI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DESA             :

RT/RW           :

Tgl survey      :

 

      I.        IDENTITAS RESPONDEN

1.    Nama                         :

2.    Jenis kelamin           :

3.    Umur                          :

4.    Status sekolah         : PAUD, KB/TK, SD, SMP, SMA, Univ.

5.    Status pekerjaan      : swasta/bumn, ASN, wiraswasta, buruh, petani, tidak

  bekerja

6.    Status ekonomi        : ( penghasilan – pengeluaran )

7.    Status perkawinan  : kawin, belum kawin, cerai hidup, cerai mati

8.    Agama                       : Islam, Kristen, Katholik, Hindu, Budha, Konghucu

9.    No hp                         :

10. Hubungan dgn KK  :

 

    II.        STATUS LOKALIS

1.    Jumlah gigi berlubang                                :           gigi

2.    Terdapat karang gigi                                   : Sebagian, penuh

Warna                                                            : kuning, coklat kehitaman

3.    Jumlah gigi yang sudah di tambal                       :           gigi

4.    Jumlah gigi yang sudah di cabut                         :           gigi

5.    Terdapat sariawan                                       : ya / tidak

6.    Terdapat gusi berdarah                              : tidak pernah/sering/kadang-kadang

7.    Mengalami gigi kesundulan ( anak-anak ): ya / tidak

8.    Mengalami gigis ( rampant caries )           : ya / tidak

9.    Apakah menggunakan gigi palsu                        : Ya / tidak

Jenis gigi palsu                                            : lepasan / permanen

10. Apakah menggunakan kawat gigi            : ya / tidak

 

 

 

INDEKS KEBERSIHAN GIGI  ( berdasarkan foto )

1.6	1.1	2.6
4.6	3.1	3.6

 

INDEKS GINGIVA/CPITN

1.6	1.1	2.6
4.6	3.1	3.6

 

   III.        FAKTOR EXTERNAL

PADA BAGIAN INI PENGISIAN MENGGUNAKAN MEDIA GOOGLE FROM

A.   PERILAKU:

1.    Pengetahuan

No	Pertanyaan	Jawaban
1	Penyebab gigi berlubang adalah plak	Benar / salah
2	Plak adalah lapisan pada gigi yang terdiri dari bakteri	Benar / salah
3	Menyikat gigi yang benar sehari minimal 2 x	Benar / salah
4	Konsumsi sayur dan buah dapat membantu membersihkan gigi dan menyehatkan tubuh	Benar / salah
5	Meskipun tidak sedang sakit sebaiknya control gigi dilakukan 6 bulan sekali	Benar / salah
6	Gusi yang sehat berwarna merah muda	Benar / salah
7	Merokok dapat menyebabkan karang gigi	Benar / salah
8	Penggunaan obat kumur yang terlalu sering dapat mengganggu kesehatan gigi dan mulut	Benar / salah
9	Karang gigi tidak dapat dibersihkan dengan menyikat gigi	Benar / salah
10	Sikat gigi yang baik berbentuk tangkai lurus dan bulu sikat halus	Benar / salah
	Jumlah

2.    Sikap

No	Pertanyaan	Jawaban
1	Menyikat gigi pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
2	Merokok dapat menyebabkan pewarnaan pada gigi	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
3	Menyikat gigi yang benar sehari minimal 2 x	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
4	Konsumsi sayur dan buah dapat membantu membersihkan gigi dan menyehatkan tubuh	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
5	Meskipun tidak sedang sakit sebaiknya control gigi dilakukan 6 bulan sekali	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
6	Melakukan penambalan pada gigi yang berlubang	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
7	Gigi berlubang mengganggu penampilan	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
8	Gigi berlubang dapat menyebabkan bau mulut	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
9	Jarang menggunakan obat kumur setelah selesai menyikat gigi	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
10	Mengganti sikat gigi setiap 3 bulan sekali	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
	Jumlah

 

3.    Tindakan

No	Pertanyaan	Jawaban
1	Berapa kali bp/ibu/sdr menyikat gigi dalam sehari
2	Apakah setiap malam sebelum tidur menyikat gigi
3	Berapa kali konsumsi sayur dalam sehari
4	Kapan terakhir  control gigi
5	Apakah menggunakan obat kumur
6	Apakah mengunyah makanan menggunakan 2 sisi rahang
7	Apakah setelah sarapan menyikat gigi
8	Apakah menyikat gigi menggunakan pasta gigi
9	Apakah membersihkan sisa makanan dengan benang gigi
10	Berapa lama mengganti sikat gigi
	Jumlah

 

B.   PELAYANAN KESEHATAN

1.    Apakah pernah sakit gigi (ya / tidak/kadang-kadang)

2.    Berobat kemana bila sakit gigi  (puskesmas,RS/ diobati sendiri/ pengobatan alternative/ dukun/ drg.swasta/ lainnya )

3.    Apakah control setiap 6 bulan sekali (ya/tidak/kadang-kadang)

4.    Apakah tersedia pelayanan kesehatan (RS/ puskesmas/ PusTU/ klinik gigi/ UKGMD)

5.    Jarak tempuh ke pelayanan kesehatan (lebih dari 25km/ kurang dari sama dengan 15km/ kurang dari sama dengan 3km)

6.    Memiliki kartu jaminan kesehatan (ya/ tidak/ kurang tahu)

7.    Pemeriksaan kesehatan gigi rutin oleh petugas (posyandu UKGM) (ya/ tidak/ kurang tahu)

 

C.   LINGKUNGAN

1.    Sumber air yang digunakan    : sumur,PAM,sungai,lainnya

2.    Setiap orang dalam satu rumah mempunyai sikat gigi sendiri : ya / tidak

3.    Menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor                               : ya / tidak

4.    Konsumsi sayur setiap kali makan                 : ya/tidak/kadang-kadang

5.    Konsumsi ikan dalam seminggu minimal 2 kali: ya / tidak / kadang-kadang

6.    Konsumsi buah setiap hari                              : ya/ tidak / kadang-kadang

7.    Konsumsi the setiap kali makan                     : ya/ tidak/ kadang-kadang

 

 

 

D.   KETURUNAN

1.    Apakah orang tua ( bp/ibu) mempunyai gigi yang berjejal             : ya / tidak

2.    Apakah orang tua ( bp/ibu ) mempunyai gigi berlubang    : ya / tidak

 

                                                                                                            Paraf petugas

 

 

                                                                                                            Faroh Arina Zulfa